张小龙医生的科普号

目的：回顾关于宫颈癌筛查在60岁及以上妇女中的作用的文献。方法：使用PubMed以及搜索词：宫颈赘生物、宫颈癌、中年、老年、年龄大的，绝经后、宫颈细胞学检查和筛查进行文献复习。被列入的文章一定是英语的。复习的重点是2000年以后的文献。结果：所有讨论宫颈癌筛查在60岁及以上妇女中的作用的病例对照和模拟研究被复习。感兴趣的结果包括：（1）与筛查有关的宫颈癌发病率（6项研究）和死亡率（3项研究）下降方面的益处；（2）最后一次筛查试验（4项研究）的保护持续时间；（3）筛查老年妇女的危害，包括假阳性检测结果和成本。结论：宫颈细胞学筛查有利于超过60岁的妇女防止宫颈癌的发生和死于宫颈癌。细胞学检测阴性在该年龄组可有5年的保护作用。有组织的筛查计划的最大年龄可能根据目标和个人愿望而不同。一、简介在2012年，Saslow发表来自美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）和美国临床病理及筛查协会（ASCPSG）的指南，建议如果在前面10年以上有3次细胞学筛查正常，宫颈癌筛查的截止日期是65岁。不符合这些标准的患者需要继续进行筛查。由于没有筛查的随机临床试验，这些指南都是基于一致意见的审查数量有限的回顾性研究和一个模拟研究后的一致意见。在本文中，我们将回顾支持这一建议的论据以及对这一建议关注的争议。二、方法使用PubMed复习从2000年到2014年的文献。搜索词包括宫颈癌（子宫颈癌肿瘤和癌症）、筛查（细胞学）和大年龄（老年人、绝经后、老年和大龄）。感兴趣的研究类型是病例对照、队列研究或随机对照试验。三、结果我们将通过查看关于新指南提出的问题开始。宫颈癌在各年龄组妇女的发病率表明，新发病例的双峰分布在30～39岁和60～69岁年龄组。在所有新发子宫颈癌中，20%发生在65岁及以上的妇女，且这些妇女占与宫颈癌有关死亡人数的34%。因此，如果筛查降低宫颈癌的风险，但60～69岁也是宫颈癌发病峰，这可能是有一组妇女没有筛查或得到筛查。要么筛查的准确度的问题，要么有其它原因来解释宫颈癌在女性60岁及以上发病率很高。我们知道从没筛查妇女的宫颈癌发病率最高。从未筛查或筛查较少妇女组成40%子宫颈癌病例。因此，不分年龄，从未筛查或筛查较少妇女需要进行筛查。然而，60%子宫颈癌妇女进行过筛查。不仅是宫颈癌在中老年妇女发生率较高，与年轻妇女相比，其也有较高的死亡率。首先，老年患者多表现出更晚期的宫颈癌，与早期宫颈癌相比，晚期的5年生存率更低。没筛查的老年妇女将表现出类似阴道出血或恶露症状。出现症状时通常分期较晚，而早期病变通常无症状。此外，老年妇女可能有免疫缺陷，这导致预后较差。1.那么，如果在老年妇女中子宫颈癌发病率和死亡率更高，是否有数据显示宫颈细胞学筛查降低子宫颈癌在老年妇女的发病率？来自不同地区（芬兰、瑞典和美国）的数据显示当老年妇女（60岁及以上）参加筛查，宫颈癌的发病率下降了51%-64%-77%。这些研究和其他的研究将在下面进行复习。这些研究表明，与筛查的妇女相比，未筛查的老年妇女子宫颈癌风险较高。研究结果对鳞状和非鳞状细胞癌均有效。筛查提供的益处的大小至少与年轻妇女是相同的。通过宫颈癌宫颈细胞学筛查是否影响死亡率的数据是不太可靠的。瑞典宫颈癌筛查档案的分析发现，如果癌症被筛查而不是通过临床检查发现，66岁及以上确诊为子宫颈癌的妇女长期生存增加了36%。芬兰的病例对照研究评估了本国的筛查项目，结果表明在55～69岁年龄组中宫颈细胞学检查结果阴性与较低的子宫颈癌死亡率有关。一项加拿大病例对照研究（1998～2008年）将1052例20～69岁的宫颈癌患者与10494例妇女年龄配对，结果表明在65～69岁年龄组中，如果在前3年被筛查，死于子宫颈癌的风险OR为0.53（95%CI 0.35～0.79）。因此，在超过至少69岁的妇女进行宫颈癌筛确实可降低宫颈癌死亡率。2.这些研究提出的问题是，如果筛查是有益的，筛查结果阴性能防止患宫颈癌多长时间？Yang 在2008年进行了一项病例对照研究，将877例年龄20～69岁宫颈癌患者与2614例妇女年龄配对。与从未行宫颈细胞学检查的50～69岁妇女相比，在4年内行筛查的妇女有最佳校正RR为0.052（95%CI 0.026～0.104），不规则筛查者筛查（超过4年）的校正RR为0.138（0.075～0.256）。Castanon进行了一项1341例年龄在65～83岁的宫颈癌患者的病例对照研究，复习其在50～64岁的筛查史，并与年龄配对的对照组对比。子宫颈癌的风险确实随着年龄的增长，即使在充分筛查组从在65～69岁的0.07（95%CI 0.05～0.11）至在75～79岁的0.28（95%CI 0.20～0.41）至在80～83岁的0.37（95%CI 0.16～0.82）。但3次细胞学检查阴性史仍在最后一次测试后保护几十年。如果筛查间隔小于5.5年，子宫颈癌风险最低（OR0.25，95%CI 0.21～0.3）。小于3.5年的时间间隔与3.5～5.5年有一样的保护作用。与未筛查妇女相比，在9～15年前筛查仍然有保护作用（OR 0.54，95%CI 0.40～0.71）。Castanon得出结论：如果在50～64岁筛查，宫颈癌的发生率为5.9/10万/年，这比没有筛查的妇女低58%。3.那么，如果筛查在老年妇女是有益的，最后行子宫颈筛查的最佳年龄是多少？子宫颈癌发生于65岁以上的妇女且因很多原因其死亡率较高，包括从未筛查或筛查不足。在年龄较大的妇女中宫颈筛查可以防止75%的宫颈癌和死亡。在目前的研究中的问题不仅是清楚哪些妇女从未筛查或筛查不足，也应了解了筛查模式和结果。在病例对照研究中各种偏倚会影响结果的有效性，但这也就是说大多数研究一致表明筛查对以后发生宫颈癌有持续保护作用。四、结论组织宫颈癌筛查项目可能设置一定的人群筛查截至年龄，然而，考虑到妇女的期望寿命为83岁，筛查终止年龄或许应该部分取决于妇女的特性和喜好。健康的老年人可能会受益于筛查，而有严重合并症的妇女的寿命会受到影响，可以从筛查剔除。在50岁停止筛查明显太年轻了。然而，只要之前的筛查是阴性，在65～70岁停止宫颈癌筛查似乎是基本原则。

青少年是HPV疫苗接种的主要人群，成年女性接种HPV疫苗的有效性和安全性尚需更多证据说明。因此FDA仅推荐26岁以下女性接种HPV疫苗。本研究是正在研究中的VIVIANE的中间分析，旨在评估AS04制备的HPV 16/18疫苗在成年女性中的免疫源性。 这项Ⅲ期的多国、双盲、随机对照研究中，25岁以上的健康女性按照1:1的比例随机接受HPV 16/18疫苗接种或对照。招募是按照年龄进行分层调整的，26-35岁、36-45岁和>46岁年龄组分别占据45%、45%和10%的比例。每个年龄组中至少有15%的女性既往有HPV感染史或相关疾病。研究终点是疫苗对于6个月持续感染的有效性，或HPV 16/18相关的CIN 1或更高级别的病变。平均随访40.3个月。 总计5752例女性进入研究（疫苗组2881例，对照组2871例），最后4505例进入有效性分析（疫苗组2264例，对照组2241例）。针对HPV 16/18相关的6个月持续感染的有效性，或针对CIN 1+的有效性，在总体年龄组中均非常显著（81.1%，97.7% CI 52.1-94.0%），在26-35岁、36-45岁年龄组中分别为83.5%和77.2%，在>45岁年龄组中没有发现相关病例。疫苗针对不明确意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）或HPV 16/18相关的更严重病变的保护效果也非常显著。作者还注意到疫苗针对HPV 31、HPV 45相关的6个月持续感染具有显著的交叉保护作用。疫苗组和对照组的严重不良事件发生率分别为10%和9%，两组中分别有5例和8例据认为与接种操作有关。 据此，作者认为，对于25岁以上女性，HPV 16/18疫苗能够有效预防感染和宫颈异常，并具有HPV 31、HPV 45的交叉保护效应。

刚刚过去的母亲节，给了各位宝妈们一个闲暇的时间，也提醒大家除了爱自己的家庭以外，也要有一些时间审视自己的健康、关心自己的身体。在经过青春期、新婚期、妊娠期后，很多妇女由于不同的子宫病变需要进行全子宫切除术。今天我们就一起来说说有关子宫切除的那些事儿。问：有哪些疾病是需要进行全子宫切除术的?答：选择子宫切除术除了要根据患者病情外，还需考虑患者的临床症状、年龄、有无生育要求等综合情况。常见的妇科良性疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫脱垂、子宫内膜良性病变等，当临床症状严重、保守治疗效果较差甚至无效、且患者无生育要求时，可选择子宫切除。恶性肿瘤如宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等在医生做出系统评估后，需要行全子宫切除术甚至子宫广泛切除术。问：是开腹做还是微创做？微创手术会不会切除病灶不干净？答：全子宫切除术可通过经腹、经阴道、经腹腔镜等多种途径进行。具体选择哪种手术方式，需要根据患者子宫大小、盆腹腔粘连情况、合并症以及手术医生的技术能力等各方面决定。随着腹腔镜技术的广泛应用，现大多数全子宫切除术是通过腹腔镜微创手术进行的。其中，还有一些巨大子宫，即子宫大小超过12孕周的，传统腹腔镜手术操作较为困难的，还可通过达芬奇机器人辅助下腹腔镜手术系统进行。腹腔镜手术及达芬奇机器人手术进行子宫切除术不仅安全可行的，并且相较于开腹手术来说创伤更小、病灶切除更彻底、更安全、术后恢复更快。问：全子宫切除手术的范围是什么？什么是广泛全子宫切除？答：全子宫切除手术的范围包括子宫体和子宫颈。宫颈癌患者除很早期病例外，都需要进行广泛子宫切除术。因宫颈癌存在直接蔓延的转移途径，所以手术范围除了切除子宫体、宫颈外，还需要一并切除宫旁75px和阴道75px，称之为“广泛子宫切除”，宫颈癌根治术也是妇科最大手术之一。此外，子宫内膜癌II期以上的患者也需要进行广泛子宫切除术。近年来，越来越多的研究表明：很大一部分卵巢癌事实起源于输卵管。因此，我们一般建议在进行全子宫切除术同时，切除双侧输卵管，预防将来卵巢癌的发生可能。问：能不能保留宫颈呢？答：现代女性对生活质量要求越来越高，很多年轻女性患者，在宫颈没有病变的情况下要求保留宫颈。保留宫颈固然有其好处，比如手术范围缩小、更好的维持盆底的正常解剖、对性生活没有较大的影响等。但从医疗的角度来说，残端宫颈若出现问题，比如残端宫颈癌、残端宫颈肌瘤等，处理起来就十分棘手。因之前手术所造成的盆腔粘连，影响了局部正常的解剖结构，大大增加了手术难度和损伤周围脏器的可能性。同时，除了前面提到的宫颈保留可能的一些益处之外，保留宫颈没有其他更多的必要性。所以，是否需要保留宫颈，需要医患双方充分沟通后，再做决定。问：全子宫切除术后，会影响性生活吗？答：除了宫颈癌广泛全子宫切除需要切除3cm阴道导致阴道缩短可能会使性生活质量下降外，普通的全子宫切除术阴道并没有缩短，所以对性生活影响并不大。问：子宫切除后，我会立刻衰老吗？答：当然不会！子宫最重要的功能有2个，一是月经来潮，二是怀孕生子。而维持女性特征主要靠的是卵巢分泌的雌激素。对于绝经前的妇女，术前若卵巢没有病变，是不会切除卵巢的。所以，子宫切除后，不用担心会立刻衰老。但是，切除子宫影响了卵巢的部分血供，可能会导致更年期症状相对提前出现。问：子宫切除术后短期内需要注意什么？答：预防伤口感染。行腹腔镜的患者尤其要注意脐孔伤口的卫生和干燥。由于脐孔内有伤口，而此处又较深，很容易发生感染。所以建议，回家后每天用消毒剂消毒伤口，保持伤口的干燥与清洁。如果伤口出现红肿疼痛或渗液，提示伤口有感染可能，必须及时到医院就诊和处理。除了腹部的伤口外，还要特别关注阴道残端的伤口，如果阴道有不正常的、脓性或血性分泌物等的话，需要及时到医院就诊。但少量的出血和排液是正常的，这是因为子宫切除术后用可吸收线缝合阴道残端，所以在残端愈合过程中，可能会出现少量阴道血性分泌物或排液，有的时候甚至还会有线头掉下来，这是正常的愈合过程，不必担心。问：术后多久能洗澡？答：进行腹腔镜微创手术的患者，在伤口没有感染的情况下一般手术后一周即可进行淋浴，但由于阴道伤口的存在不建议盆浴。同时，洗澡的时候，要记得在腹部贴上防水创可贴，洗完澡后立即揭去，消毒伤口。问：术后应怎样饮食？答：手术后由于胃肠道功能恢复需要一定时间，所以可先吃些容易消化的食物。营养汤类、蔬菜都是可以吃的。在肠道功能恢复正常之间，暂时不要吃容易造成胀气的食品，例如牛奶、豆浆等。活血的食品也暂时不建议。问：多久可以性生活？答：由于阴道残端愈合需要时间，通常我们建议术后3个月以后再考虑性生活。问：术后需要复查吗？ 答：一定要复查！因术后需要观察阴道残端的恢复情况，术后1月、2月、3月、每半年、每一年一定要去门诊复查。本文系纪妹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在不少医疗机构打着免费妇科体检的名义，不去医院还好，去医院一查就是一大堆的病，常见的有宫颈糜烂、盆腔积液、卵巢囊肿、HPV 感染、子宫肌瘤，这些疾病给不少女性朋友带来了恐慌，若是紧接着就开始各种治疗，不仅花钱，而且搞不好对身体造成不必要的伤害。“80% 的女性到医院去做体检会发现妇科疾病”，当看到这样的信息的时候，我觉得必定是我们的医学出了问题了。 本文就是想帮助女性朋友们释疑，避免妇科疾病的误区。 今天就各种再次做一归纳总结。 1. 宫颈糜烂：这个曾经在过去被医生诊断为一个疾病，但是近年来医学界已经认识到宫颈糜烂不是一个疾病，是正常的一种生理现象，由于女性在进入育龄期以后，随着雌激素的升高，原来位于宫颈管内部的一种上皮向外延伸到宫颈外面，看起来象是“糜烂”了的表现，实际上不是什么疾病，每一个人差不多都会有的，所以免费体检查出“宫颈糜烂”根部不需要害怕，只有有症状的宫颈炎，譬如出现白带增多发黄的现象，才需要考虑进行治疗。医学院的教科书上自 2008 年第 8 版妇产科教科书开始就已经开始取消了“宫颈糜烂”这一疾病的诊断，但是现在仍然有不少医生没有更新观念，仍然在做出宫颈糜烂的诊断和治疗。用 LEEP 刀来做“宫颈糜烂”的治疗更是为未来的生育埋下隐患，未来生育出现早产的情况。 2. 盆腔积液：女性盆腔是身体里面的最低点，所以通过超声发现有盆腔积液也是常见的现象，通常也没有症状，盆腔积液少量的根本没有必要进行特殊处理。现在有不少医院查体发现盆腔积液了就开始静脉输抗生素，不仅花钱没有用，而且造成菌群紊乱。盆腔积液量要是太多，就属于腹水待查的性质了，需要内科方面做一些必要的检查。 3. 卵巢囊肿：查体在卵巢上发现囊肿是非常常见的一种现象，但是囊肿大概是分为生理性囊肿和病理性囊肿，在生育期女性卵巢每个月都会有滤泡成熟，然后排卵，在排卵之前，通常会看到有囊肿存在，这样的囊肿一般不需要做任何的处理，观察就好。对于无意中查体发现的卵巢囊肿，若是不能确定，通常可以观察 3 个月看看，若是 3 个月以后消失了，就不需要做任何治疗了。经常看到广告中某些药号称可以治疗卵巢囊肿，实则骗子居多，真要是有问题的病理性囊肿，通常是需要手术解决，而生理性的不治疗也会消失。

生二胎之前母亲体重增长，死胎和婴儿出生后 1 年内的死亡风险增加。瑞典卡罗林斯卡医学院 Cnattingius 教授等对此进行了队列研究，得出以上结论，近期发表在 THE LANCET 上。Medscape 针对该研究进行了采访。 15% 的女性两胎之间体重指数（BMI）增加在 2～4（体重增长为 6～11 kg）之间，6% 女性 BMI 增加大于 4。在不计算第一胎体重增长的情况下，这样的体重增加会导致死胎风险增加 30%～50%。对于正常体重女性，同样的体重增长会导致第一胎婴儿期死亡风险增加 27%～60%。相反的，对于超重女性，研究发现 BMI 减少 2（体重 6 kg），婴儿期死亡风险可以降低 50%。 超重和肥胖逐渐成为世界范围内的一个问题，因为跟妊娠并发症相关，对新生儿死亡率可能有一定的预测作用。母亲两次怀孕之间体重增加与子痫前期、妊娠期糖尿病、早产和死胎相关。跟超重或者肥胖女性相比，这种相关性在正常体重女性中表现的更明显。 两胎之间母亲体重的增长同样增加婴儿死亡风险，特别是新生儿期，但是目前仍没有关于孕前体重增长是否会增加婴儿死亡风险的数据。Cnattingius 教授和 Villamor 教授因此对两胎之间的体重增加对第二胎死胎和新生儿死亡率的影响进行了调查。 研究人员对瑞典医学中心 1992～2012 年间 出生注册数据进行了队列研究，研究包括了在这期间分娩第一胎和第二胎的 456711 名女性，评估了第一胎和第二胎母亲 BMI 增加对死胎（28 周及 28 周以后）和婴儿死亡（1 年以内）的影响。 在这些参与者中，13.1% 的人在两次生育之间 BMI 减少 ≤ 1，45.9% 体重没有变化（BMI 变化在 -1～